Cognome* Nome*

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Luogo di nascita* Data di nascita (gg/mm/aaaa)*

Codice Fiscale* Azienda Ospedaliera*

Qualifica Ospedaliera*--- Assistente sanitario Biologo Chimico Dietista Educatore professionale Farmacista Fisico Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Medico chirurgo Odontoiatra Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Psicologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Veterinario Altro Specializzazione*

I dati inseriti saranno trattati per la finalità di programmazione e gestione degli eventi formativi. Le informazioni relative alla partecipazione a tali eventi saranno conservate negli archivi delle risorse umane del Titolare del trattamento e saranno comunicate all'Agenas Regione Siciliana per l'accredito degli ECM